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新冠疫情下,谈谈公立医疗机构体制机制改革

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2020年新冠疫情的爆发,让全国乃至全世界对医药卫生的关注提上了新的高度,截至日前,国内疫情得到了有效控制,但全球抗疫仍处艰难时刻。在全球抗疫的当下,中国的医疗水平和应急能力都得到了肯定,也为各国的政府、医疗卫生系统抗疫提供了范本。

新冠疫情下,谈谈公立医疗机构体制机制改革

 

2020年新冠疫情的爆发,让全国乃至全世界对医药卫生的关注提上了新的高度,截至日前,国内疫情得到了有效控制,但全球抗疫仍处艰难时刻。在全球抗疫的当下,中国的医疗水平和应急能力都得到了肯定,也为各国的政府、医疗卫生系统抗疫提供了范本。

 

那么,中国的医疗体系是如何建构的呢?怎么才能保障在突发卫生事件期间做到及时反应?其中与我国长期坚持医改有着重要联系。医疗卫生事业关系千家万户人民的健康和幸福,自2009年正式启动以来,中国新一轮医药卫生体制改革已经走过了十多年的历程,经过长期努力,新医改不仅显著提高了人民健康水平,而且逐步形成一条符合我国国情的医改道路。

 

本文将从我国公立医疗机构角度出发,梳理和分析2009年以来公立医疗机构体制机制改革的相关政策,并预测未来发展趋势。

 

01、公立医疗机构体制机制改革政策研读

 

2009公布的《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)拉开了我国新医改的序幕。《意见》在管理体制、运行机制、投入机制、价格价值和监管机制等方面对公立医疗机构的体制机制改革进行了相关规定,其后,国务院办公室和国家卫健委等又陆续出台了一系列政策,逐渐深化体制机制改革。

 

01.管理、运行、投入机制改革

 

 

1.管理体制改革

 

2009年《意见》规定要实施属地化和全行业管理、强化区域卫生规划、推进公立医院管理体制改革和进一步完善医疗保险管理体制。

 

涉及到公立医院改革,《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》(国办发〔2015〕34号)提出要“破除以药补医,推动建立科学补偿机制”。

 

2016年《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中进一步规定要“推进政事分开、管办分开,建立现代医院管理制度”。

 

2017年《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》(国办发〔2017〕37号)中规定“综合医改试点省份要选择部分地级及以上城市开展试点,初步建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的管理体制和治理机制,开展制定公立医院章程试点”。

 

《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号)提出“到2020年,基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制,促进社会办医健康发展,推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化,基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度”为主要目标,为落实该制度。《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》(中国卫体改发〔2018〕50号)确定了148家试点医院名单,进一步推进现代医院管理制度建设。

 

2.运行机制改革

 

2009年《意见》在法人治理、人事薪酬和绩效考核等方面进行了相关阐述。

 

关于人事薪酬,2016年8月,在全国卫生与健康大会召开会上,提出“两个允许”,即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。

 

同年,《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)规定要“建立规范高效的运行机制,取消药品加成(不含中药饮片),建立科学合理的补偿机制”。

 

另外,国家对于薪酬绩效改革十分重视,并已取得一定进展,尤其是,国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)下发,围绕医疗质量、运营效率、持续发展、满意度四个维度共设55条考核指标,标志着以三级公立医院为试水期的公立医院绩效考核拉开了序幕。

 

3.投入机制改革

 

2009年《意见》规定要按照分级分担原则建立“政府主导的多元投入机制”和“建立和完善政府对公共卫生、基层医疗保障的投入机制”,在此之后,国家不断加大医疗卫生投入。

 

2015年开始,国家从当年城乡居民医保人均新增财政补助中划出一定额度用于大病保险。

 

在《2019年政府工作报告》中,提出“继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平,居民医保人均财政补助标准增加30元,一半用于大病保险。降低并统一大病保险起付线,报销比例由50%提高到60%,进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担”。

 

因为新冠疫情,对于此次突发重大社会公共卫生问题,政府达到一个前所未有的重视高度。历经疫情的残酷洗礼,政府将会加强应对重大突发公共卫生问题的能力,加大布局医疗健康,倡导健康文明生活方式,对本次疫情暴露出的诸多漏洞和隐患进行排查,形成更加科学的决策机制和制定更加完备的落地政策,为高效管控疫情蔓延和医疗健康行业稳健发展提供更良好的条件。

 

02.价格机制、监管体制改革

 

 

1.价格机制改革

 

2014年国务院办公厅出台的《关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》(国办发〔2015〕34号),在2009年“规范医疗服务价格管理”的基础上,进一步提出要“坚持‘总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位’的原则,理顺医疗服务价格”。

 

之后的《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》(国办发〔2018〕83号)更是规定了各地要“按照‘腾空间、调结构、保衔接’的思路,加快建立以成本和收入结构变化为基础、及时灵活的价格动态调整机制”。

 

另外,关于2009年《意见》中提出的“改革价格形成机制”,《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)深入提出要“强化价格、医保、采购等政策的衔接,坚持分类管理,实行不同的价格管理方式,逐步建立符合我国药品市场特点的药价管理体系”。

 

2.监管体制改革

 

2009年《意见》主要在“强化医疗卫生监管、完善医疗保障监管、完善药品监管和建立信息公开、社会多方参与的监管制度”四个方面进行了规定。

 

2016年国务院《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)提出“构建多元化的监管体系,强化全行业综合监管。健全医药卫生法律法规和标准,推动监管重心转向全行业监管。到2020年,对各级各类医疗卫生机构监督检查实现100%覆盖”和“深化医保支付方式改革,鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式”,进一步在医疗卫生监管和医保支付方面做了系列规定。

 

此外,2016年国务院办公厅发布的《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》(国办发〔2016〕26号)中规定“优化药品购销秩序,压缩流通环节,综合医改试点省份要在全省范围内推行‘两票制’(生产企业到流通企业开一次发票,流通企业到医疗机构开一次发票)”和2019年《国家组织药品集中采购和使用试点方案》(国办发〔2019〕2号)推行的4+11药品集中采购试点政策,通过联盟带量采购的方式,以量换价,中选药品降价效果明显,切实减轻患者的药费负担。

 

03.综合相关领域改革

 

 

1.科技与人才机制

 

2009年《意见》提出要“推进医药科技进步、加速医药卫生人才队伍建设、调整高等医学教育规模和结构和构建健康和谐的医患关系”四项要求。

 

2012年国务院办公厅发布的《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(国办发〔2012〕20号)中 “加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设,鼓励有条件的地方开展全科医生执业方式和服务模式改革试点,推行全科医生(团队)与居民建立稳定的契约服务关系”“创新卫生人才培养使用制度”和“推进医师多点执业”。

 

2018年国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》(国办发〔2018〕83号)中“医教协同深化医学教育改革。落实和完善卫生人才培养规划和相关政策,健全住院医师规范化培训和继续教育制度”。

 

2019年国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》(国办发〔2019〕28号)中“强化医教协同,完善培养模式,推动住院医师规范化培训与硕士专业学位研究生培养有机衔接”都对人才队伍建设做了更为深入的规定。

 

对于应对本次新冠疫情暴漏出医疗服务资源匮乏和医疗从业人员不足的问题,接下来除了短期提升针对疫情防控医务人员给予补助和针对驰援湖北医务人员提高薪酬的做法以外,还需要从医疗教育和人才培养体系入手,加大教学资源的投入和人才培养力度,力争让我国的医疗服务资源占比进一步提升。

 

2.信息系统

 

2016年《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》提出的“充分利用互联网技术,改善群众就医体验,加强健康信息基础设施建设,大力推进便民惠民服务”是对2009年《意见》中“大力推进医药卫生信息化建设、加快医疗卫生系统建设和建立和完善医疗保障信息系统”三项规定的进一步深化。

 

除此之外,2019年国务院办公厅发布了《关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》(国办发〔2019〕28号),提出要“组织开展‘互联网+医疗健康’省级示范区建设,支持先行先试、积累经验。继续推进全民健康信息国家平台和省统筹区域平台建设”,进一步推动信息化建设。

 

特别是因新冠疫情的影响,区域化健康码的推广普及,依托社区和基层医疗机构对于个人健康信息的及时采集和上传,并以此作为疫情期间的管理和疫情后公共卫生服务的改革切入点,势必对于区域一体化的医疗信息化建设提出更具体的要求。

 

3.法律制度

 

2009年《意见》提出要“完善法律法规和推进依法行政”。

 

2016年国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》(国办发〔2016〕26号)进一步规定“健全医药卫生监管法律体系。积极转变政府职能,进一步健全综合监管工作机制。加强事中事后监管,组织开展经常性督导检查。加强医疗质量监管,强化医疗服务收费和价格监督检查”。

 

02、公立医疗机构体制机制改革未来发展趋势

 

01.DRG对于医保支付的改变

 

2019《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发〔2019〕34号),确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。同年10月16日,国家医疗保障局正式发布《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36号),其中包含了两份重要标准,分别为《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》。这也意味着,目前DRG最核心标准已经出台,相当于完成了顶层设计和基础搭建。

 

通过精细化医保管理,DRG可以带动卫生资源的重新分配。

 

正略咨询分析认为,对于医院而言,实施DRG后,医院会更科学合理地选择检查与治疗方案,减少药物滥用;对于医药企业而言,医保支付方式的改革会直接医院盈利的模式,尤其是成本优势明显、研发能力强的企业,在这次改革中获利会更多;对于医生而言,DRG会影响他们用药习惯。

 

总而言之,DRG可以督促医院进行成本控制,从而减少对患者不必要的检查和辅助药物的使用,医院需要向价值管理要效益,向成本管控要效益,从而倒逼医院绩效激励重大变革。

 

02.药品“4+7”带量采购

 

“4+7”药品集中采购是由国家医保局、国家卫健委、国家药监局等部门组织的,以北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市(即4+7个城市)将进行国家组织药品集中采购试点。试点地区委派代表组成联合采购办公室(以下简称联采办)作为工作机构,代表试点地区公立医疗机构实施集中采购。

 

 “4+7”药品集中采购是对以往药品集中采购制度的重大改革,目的是为了让患者以比较低廉的价格用上质量好的药品。

 

2019年,药品集中采购(入围药品)全面铺开,与4+7中选价格水平相比,平均增幅25%。

 

“4+7”带量采购扩面将促使医药企业在研发、生产和营销等方面进行全方位的转变,同时也将大大提高支付方议价能力,大幅降低采购成本,从而全面减轻患者购药负担,真正解决“买药贵”难题。正略咨询认为这一政策将助推医药分开、处方外流步伐,推动医药终端多渠道发展,帮助广大患者在院外更灵活、便捷地获取药品。

 

此外,“4+7”药品集中采购还将推动医药分开、处方外流等医改新政的落地步伐,将加快互联网医药在内的院外多渠道格局发展。

 

03.县域医共体建设

 

医联体作为医疗卫生服务体系整合的重要形式,已成为建设分级诊疗制度的重要抓手,在很大程度上影响着深化医疗改革的成败。医共体是县域医联体建设的主要实践形式,具有较强的实践可行性,是构建优质高效医疗卫生服务体系的突破口。

 

根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)等文件要求,2019年5月《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》(国卫基层函〔2019〕121号)明确提出到2020年底,在500个县(含县级市、市辖区,下同)初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系,逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。

 

2019年8月《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》(国卫办基层函〔2019〕708号)公布,确定567个县为紧密型县域医共体建设试点县。按照目标要求,这567个县力争2020年县域内就诊率要达到90%,基层就诊率达到65%左右。

 

正略咨询研判,这意味着在网格化布局的县域医共体下,县域内医疗机构将会从竞争走向合作,与此同时带动医保、医药、社会资本同步向县域下沉。