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正略咨询:战疫:中国医保支付制度改革都经历了什么?

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新冠疫情期间,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称“意见”)对外公布。这份重磅文件为医保制度改革的多个领域规划出具体路径,其中将“完善重大疫情医疗救治费用保障机制”列为一项重要内容,并且规定“在突发疫情等紧急情况时

战疫:中国医保支付制度改革都经历了什么?

 

 

新冠疫情期间,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称“意见”)对外公布。这份重磅文件为医保制度改革的多个领域规划出具体路径,其中将“完善重大疫情医疗救治费用保障机制”列为一项重要内容,并且规定“在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策,完善异地就医直接结算制度,确保患者不因费用问题影响就医。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款,减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。”

 

众所周知,医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。自新一轮医改以来,各地均积极探索医保支付方式改革,在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效,但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。

 

正略咨询将从医保支付制度政策变化出发,重新回顾中国医保支付制度的发展历程,并且探讨DRGs(Diagnosis Related Groups,中文译为疾病诊断相关分类组)付费模式对公立医疗服务机构发展有益的规律和启示。

 

01、中国医保支付制度的发展历程

 

01、医保支付制度政策变化

 

医保支付方式作为对医疗服务提供方进行经济偿付的制度安排,对降低患者看病负担、控制医疗费用、调节医疗服务行为和促进医疗资源配置起到了重要的经济杠杆作用。我国医保支付方式的制度安排伴随社会医疗保险制度的建立、改革和完善而不断演进发展。

 

1.初步探索阶段(1994-2008年)

 

在改革开放初期的公费医疗时代,为了实现控费目标,诸多地区引入了医院费用包干的总额管理方式。

 

1997年医改出台《关于卫生改革与发展的决定》,提出“基本建立社会统筹与个人账户相结合的城镇职工社会医疗保险制度。建立对医患双方的制约机制,积极探索科学合理的支付方式,有效地控制医药费用不合理增长”。

 

1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》开启社会医疗保险时代。

 

1999年的配套文件《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》提出“采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式”,明确了我国医保支付方式的基本框架。在该阶段,许多城市自主探索支付方式改革,出现了上海的总额预付下的分级预算管理、淮安的按病种分值结算、柳州的“总额包干”的约定项目结算、牡丹江和济宁的单病种付费等典型经验。

 

2.发展完善阶段(2009-2015年)

 

2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。随后的配套文件《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》,“鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革”。

 

2011年人社部出台《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,要求“以医保付费总额控制为基础,结合门诊统筹探索按人头付费,针对住院和门诊大病探索按病种付费”。

 

2012年人社部出台的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,要求“用两年左右的时间,在所有统筹地区范围内开展总额控制”。同年,卫生部也出台了《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》,要求“推进新农合支付方式改革,门诊费用以总额预付为主,住院按病种付费、按床日付费,鼓励各地参照疾病诊断相关组(DRGs)付费”。

 

3.全面建成阶段(2016年-至今)

 

为了进一步提高医疗保险支付方式的引导作用,提高医疗保险基金的使用效率。

 

2016年人社部出台《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》,要求“全面推进付费总额控制,加快推进按病种、按人头等付费方式,积极推动DRGs应用,探索总额控制与点数法的结合应用,建立复合式付费方式”。

 

2017年国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,提出“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,选择部分地区开展DRGs付费试点。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降”。同年,国家卫计委在深圳市、克拉玛依市和三明市开展DRGs收付费改革试点。

 

2018年12月,国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》,提出“加快推进按疾病诊断相关分组付费国家试点,探索建立DRGs付费体系”。

 

在上述政策指导下,经过20多年的发展,我国医保的角色已经从制度建立初的事后付费者逐步向战略购买方转变,支付方式也由单一付费不断向多元复合式付费发展。

 

目前,医保支付方式基本上形成了“以总额控制为基础,以协商谈判和风险共担机制为核心,以门诊按人头付费、门诊慢病大病和住院按病种付费为特点,项目付费不断减少,病种分值和DRGs付费正在逐步推进”的总体框架。

 

02、医保支付方式简述

 

我国医保基金支付医疗费用的结算方法大体可分为后付制和预付制两大类。

 

后付制指医保经办机构在定点医疗机构提供医疗服务后按一定标准偿付医疗费用的支付方法,以项目付费法为代表。

 

预付制指医保经办机构根据事先与定点医疗机构协商谈判确定的支付标准进行费用偿付的支付方式,包括人头付费法、服务单元付费法、病种付费法和总额预算法等。

 

1.项目付费法

 

项目付费是指预先确定各类医疗服务项目的支付标准,医保经办机构根据患者在定点医疗机构接受的各类医疗服务项目,如挂号、检查、化验、手术、购买药品、使用耗材、护理等,按项目服务量乘以项目单价并加总的计算方式进行费用偿付。项目付费是目前多数地区住院服务的主要付费方式。

 

2.人头付费法

 

人头付费是指预先确定一定时期内医疗服务的人均医疗费用标准,医保经办机构按照定点医疗机构所服务的参保人数乘以人均医疗费用的计算方式进行偿付。医疗机构所服务的参保人数越多,获得的医保补偿越多。

 

3.服务单元付费法

 

服务单元付费是指根据医疗服务单元(人次或床日)确定医保支付标准,医保经办机构按照定点医疗机构所提供服务的单元量偿付金额。

 

4.病种付费法

 

病种付费是指医保经办机构通过协议沟通方式,预先确定各个病种或病组的费用支付标准,对定点医疗机构进行医疗费用结算的方法。

 

在实践过程中,该类支付方式又可细为三类:单病种付费、病种分值付费和DRGs。目前,DRGs付费改革试点正在进行,国内成熟的DRGs版本有BJ-DRG、CN-DRG、C-DRG、S-DRG和CIS-DRG这五种。

 

5.总额预算法

 

总额预算指医保经办机构根据上年度实际发生的医疗费用和协议约定的增长率,制定定点医疗机构下年度的医保支付总额,实行定点医疗机构定额包干,盈亏自负或超支合理分担。

 

实践过程中,总额预算分为两类:对每个定点医疗机构的定额包干预算和对区域内所有定点医疗机构进行定额包干预算。总额预算实施效果较好的典型地区包括上海、杭州和深圳等城市。

 

02、DRGs模式下医疗服务机构发展的重点突破

 

01、优先强化组织管理

 

要提高医疗服务机构的管理水平,组织是根本。正略咨询建议医院要对支付制度改革高度重视,成立DRGs收付费方式改革领导小组,专门负责DRGs改革的组织协调工作,下设DRGs改革办公室(建议医保办、医务、护理、病案、财务、物价、信息等相关部门参加),具体负责工作落实。明确DRGs分组标准、运行流程及结算步骤,制定相应的监管机制及配套措施。

 

02、及时迭代绩效管理

 

DRGs医保支付实行预付费方式,先确定总额,再发生成本。在新的模式下,药品、耗材、医技检查都成为医院的成本,而科室医务人员依然停留在多做项目、多收入、多得绩效的惯性思维中。单纯依靠培训、宣贯难以彻底改变医务人员的诊疗观念,绩效配套才能使科室更加关注和重视DRGs所产生的一系列影响。

 

因此,正略咨询建议医院等医疗服务机构重新设计绩效方案,引导形成“质量为先、成本管控”的新绩效激励理念,依照科学的积分绩效管理模式,精准激励病案首页项目,走重内涵、重质量的效益性发展之路。

 

03、向病案首页管理要效益

 

病案首页高度浓缩了病案中最重要的信息,包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。病案首页是DRGs的数据来源,也是医保重要的支付依据,需要医院高度重视。

 

例如,一个主诊断决策是否合理,次诊断决策是否填写全面,都可能会影响到付费的多少。因此,正略咨询认为医院需要规范病案首页填写,认真研究病案首页数据信息,把病案首页当作大事来抓,向每份病案首页要效益。

 

04

注重总额预算控制设计

 

医保基金总量先行确定,体现了医保基金的有限性。无论存在多少家医保定点医院,能分的基金数量既定,一家医院消耗的医保基金多,其他医院能够利用的医保基金就少。

 

一般而言,DRGs付费导入了“内部人控制竞争机制”,支付费率每年都要变动。在医院绩效方式设计中,可能常常有这样的疑问——“医保医院是超支好还是节约好”。医院难免担心节约了医保导致降低支付标准,最后导致医院的医保蛋糕逐步缩小;而超支了医保,不能取得支付又导致医院成本加大,增收不增效。

 

因此,医院要把账算清,要结合当地医保部门是不是“说话算数”。在这种情况下,只有客观清晰地测算,尽量反映最真实的情况,才能更好地保障各方利益。但无论如何,医院都要先控制好总额预算,确保自身具有应对改革的能力。

 

05、向病种成本核算发力

 

由于目前医院没有病种成本数据资料,DRGs医保支付改革只能按照行业平均医疗费用水平确定支付参考依据,这导致医院压力倍增。DRGs病种收费高低与病种成本高低可能没有建立有效的关系,每家医院治疗同一病种的成本费用可能是不相同的,成本高的医院自然要面临亏损的风险。

 

现在DRGs付费试点,让医院提前了解了病种组预计收入水平。医院需要清楚按照病种组标准,自己需要承担的医疗成本有多少,是盈利状态还是亏损状态,是否能够在保证治疗效果的基础上压缩成本。

 

疫情期间,正略咨询特组织专家团队推出《新冠病毒肺炎疫情影响系列观察》。针对疫情对宏观经济的影响,正略咨询已从宏观层面做出研判(全球应对“黑天鹅”,企业该如何调整步伐?),并对大健康行业整体政策及发展趋势进行了研判(1.新冠疫情下,谈谈公立医疗机构体制机制改革;2.中国医疗凭什么有底气,为数十亿抗疫费用买单?