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DRGs和RBRVS下,公立医院绩效改革怎么做?

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【摘要】:
中国爆发新冠疫情以来,政府采取了若干措施控制疫情发展,其中有两条财政方面的举措受到了广泛关注。

DRGs和RBRVS下,公立医院绩效改革怎么做?

 

中国爆发新冠疫情以来,政府采取了若干措施控制疫情发展,其中有两条财政方面的举措受到了广泛关注。

一是中央针对疫情患者实行医疗费用“零负担”,即对新冠肺炎疑似和确诊参保患者发生的医疗费用,经医保报销后,个人负担部分由政府全额补助,以最大化消除人民群众的就医负担。

二是中央明确一线医务人员在履行疫情防控任务期间,就医发生的医疗费用,经医保报销后的个人负担部分由政府全额补助,还将一线医务人员临时性工作补助标准提高1倍、薪酬水平提高2倍,让医务人员全心投入抗疫斗争中。

这让我们看到,在病人(支付方)的角度,对医疗机构的诉求是治疗有效、费用合理且尽可能低廉;在广大医务人员(员工方)的角度,是希望工作的最终导向为经济收益而非劳动价值。这两个角度也是近年来我国医改重点推进的两个方向:

一是破除公立医院逐利机制,推动医保支付从“按项目付费”转为“按病种付费”体系;

二是建立体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度,根据不同岗位的工作差异及劳动强度实现“按劳分配、多劳多得”的差异化收入。

 

正略咨询认为如何找到符合医疗行业特点、合理控制成本、实现“多劳多得、优劳优酬”的科学方法,推动医保支付体系改革,建立合理的绩效管理体系,将成为医改关键之举。

正略咨询选取近年来新引进并试点推行的两种绩效评价方法,分析该方法下的公立医院绩效改革要如何做?

 

01、DRGs与RBRVS

绩效评价方法定义及算法

 

01、DRGs

 

DRGs全称是以疾病诊断进行相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs),是根据国际疾病分类(ICD),以病例诊断或操作为主要依据,进一步考虑病例个体特征,如年龄、性别、主要疾病、并发症、伴随病和出院状况等进行分类分组的病例组合方式。DRGs面向医院的住院服务,适合评价医院或科室团队的工作量。

在费用支付方面,医院与医保机构经谈判确定各诊断组付费标准,医保机构为给定的DRGs中的每位患者,对医院按付费标准给予补偿支付。从经济上激励医院以低于付费标准的费用来提高医疗服务,同时可以保留付费标准与成本之间的差额作为医院的利润。如果医院治疗患者的费用超过了该患者的DRGs价格,则医院自身承担其相应的经济损失。

在绩效评价方面,给不同难度的病种组合赋予不同的权重,实现同一地区不同医院、不同科室、相同临床专业但不同病种组合之间,以及主治医师团队、各级医师之间,开展服务能力、服务效率和服务质量的对比分析和评价。其实质是基于医疗支付的绩效评估工具,即根据同一类别的病例组合在不同医院出现类似的住院时间和医疗成本,对医疗服务标准化,通过比较不同医院的成本水平和费用支付,可用于医院的服务能力、质量水平和效率评价。

DRGs绩效考核可分为三个评价维度、六个核心评价指标,详情参见下表:

 

表:DRGs绩效评价维度与评价指标

 

绩效考核的主要实施步骤是每月将所有出院病历按疾病严重程度、患者年龄、住院天数、手术操作等因素分组,赋予每个组别对应的权重(RW)。疾病越严重、手术难度越大,权重分值越高,计算方式为:

 

 

02、RBRVS

 

RBRVS全称是以资源为基础的相对价值系数(Resource based relative value scale, RBRVS),是以资源消耗为基础,以相对价值为尺度,根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本,来客观地测定其费用,即通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值,并结合服务量和服务费用总预算,测算出每项收费服务项目的医师劳务费。RBRVS面向医生,适合评价科室和个人的工作量。

RBRVS绩效评价方法对所有诊疗项目进行定量赋分,主要从四个方面衡量医务人员的劳动付出:消耗的工作时间、技能和专业分析能力、知识和脑力劳动的复杂要求及患者医源性风险相关压力。详细来说,RBRVS赋予医生每个操作程序一个相对价值(Relative Value Unite, RVU),RVU的判定按照每项操作的资源成本确定,成本确定包括三个独立因素,具体算法如下:

 

图1:RBRVS绩效评价算法

 

02、DRGs与RBRVS

绩效评价方法应用范围和方式

 

01、应用范围

 

DRGs:主要运用于医院绩效服务,即用于医保支付与医院评价工作,在医院评价工作方面,可用于住院部、门诊,不适用于诊所。DRGs可以对临床科室和医生的工作量进行评价,但不能用于评价医技部门的工作量。

RBRVS:RBRVS在国内的适用范围受到CPT代码的限制,适用范围包括医生、护理以及医技人员的绩效记录,不适宜后勤人员、行政部的绩效考核。RBRVS一般常用于大中型医院,可以对广大的医务人员有一个较大的激励效果。

 

02、应用方式

 

当前,DRGs在医院内部绩效管理中的应用主要有两种方式:

一是将DRGs相关指标进行综合评分,可以将综合评分作为绩效考核指标来考察,或在绩效奖金总额既定的前提下,以综合评分为依据。即:某科室(或主诊医生组)绩效=奖金总额×该科室(或主诊医生组)综合得分/全院总得分;

二是将DRGs应用在以工作量或收支结余为基础的奖金分配模式。由于CMI可以较好地反映室疑难系数,因此将CMI作为科室疑难系数来调整科室工作量(结余),再以调整后的科室工作量(结余)进行绩效分配。

RBRVS目前在国内主要有三种应用方式,分别为:工作量绩效、医师绩效费率、本土化自主创新。正略咨询建议应用时需结合医务人员的岗位责任心、患者满意程度、工作质量与效率等绩效考核因素,还需要完善医疗服务定价机制与优化后勤岗位绩效设计。

 

03、不同公立医院建立并落实

DRGs和RBRVS绩效评价方法

的流程与要素

 

DRGs绩效评价指标体系随着医改的深入逐步应用与实践起来,但于RBRVS的大陆实践暂未展开,仅在我国台湾地区多家医院有使用。那么不同医院如何建立并应用好DRGs和RBRVS绩效评价体系呢?

 

01、DRGS

 

DRGs绩效评价体系具有融合性、灵活性和应用性,需要医院管理者基于自身所处地区的DRGs指标的平均水平和标杆值,查找医院的差距和问题,建立适合的评价体系。

具体的构建流程可分为五大步骤,即:“查阅文献,了解理论知识;学习政策,把握政策方向;借鉴管理工具筛选评价指标;依据经验选取关键性指标;引入DRGs核心指标搭建DRGs绩效评价体”(具体流程见图2)。其中引入DRGs核心指标,可将绩效评价指向医疗服务水平、医疗风险控制、资源消耗管控等内涵质量方向,同时运用DRGs数据,调控其它相关指标,最大限度还原公立医院真实学科能力和管理水平。

 

图2:公立医院DRGs绩效评价体系搭建流程图

 

02、RBRVS

 

应用RBRVS方法前,医院必须做大量的基础工作,如收集大量医务人员依据自身经验提供的相关数据,结合临床专家经验划分提供医疗服务的医疗行为,科学估计服务前和服务后所需的时间成本,核定成本的相对价值单元,以保证绩效考核中成本核定的合理性。除此之外,建立并落实RBRVS绩效考核体系需要:

 

·明确RBRVS绩效考评的原则:在计算医生绩效奖金的过程中应该将每一个诊疗项目具体细化,且在核算的过程中不能和收费项目有关联,要与工作量以及医生的劳动强度、风险程度、贡献大小进行联系。

 

·建立完善的成本核算方法:目前部分医院针对不同的成本项目设置不同比例的实际效果,将一定比例计入成本与绩效奖金挂钩的方式,一定程度上弱化了成本考核因素。因此,正略咨询认为在医院精细化管理的大背景下,推进项目及病种成本核算是重点,将RBRVS绩效考核方法与病种成本核算的有效结合,是突破并解决成本问题的关键所在。

 

·需要强大的信息平台作为支撑:RBRVS需要将工作考核细化到每一项诊疗项目、每个主诊专家组和个人,要实现这些,必须依靠强大的医院信息平台作为支撑。无论是HIS、LIS、PACS、电子病历、手术麻醉系统等医疗业务系统,还是电子财务系统、成本等管理信息系统,数据间的传递、运算、整合,都是开展绩效管理业务的重要基础。因此,医院的信息平台必须支持数据准确无误的进行及时传递,还能进行快捷运算,可以挖掘到每个数据的根源,可以展示每个考核单元,输出多形式报告等。

 

·做好个人绩效分配的设计和指导工作:好的绩效考核方法最终还是需要落实到个人绩效环节。因此,医院应尽可能为个人绩效分配提供明确的指导意见,有条件的可以直接分配到个人,或者为科室二次分配提供相关明细数据。正略咨询认为在此过程中,医院要加强对医务人员的培训,不仅包括政策的培训和解读,还要对数据的产生、数据分析、数据利用进行重点培训,最关键的是要让科室负责人掌握如何在医院的统一领导下推进科室的绩效管理,带领其他医务人员提升业务水平,在达到战略目标的过程中形成合力。

 

图3:建立并落实RBRVS绩效考核体系要素图

 

04、两种绩效考核方法

亟待解决的问题

 

DRGs的主要问题在于:

1.覆盖范围有限,不能用于门诊与医技科室,只适用于有床位的临床科室和医院评价。

2.对信息系统的要求较高,需要使用分组器分组。

3.内部实施成本较高。

4.对医生配合分组器编码的要求较高,该方法需使用分组器编码,需要修改病案首页内容,且可能需要对ICD-9-CM3的编码体系进行本土化校正。

RBRVS的主要问题在于:

1.主要关注工作强度和技术难度,忽略了质量问题。

2.单独使用RBRVS会面临和传统收支节余法类似的质量管理失控或无法体现质量管理的问题。

3.国内非手术科室医生可收费的执行项目过少,若RBRVS用于评价非手术科室医生的工作量就会存在问题,在实践中应通过使用协作项目、门诊人次和出院人次考核等方法规避或解决这类问题。
 

疫情期间,正略咨询特组织专家团队推出《新冠病毒肺炎疫情影响系列观察》。针对疫情对宏观经济的影响,正略咨询已从宏观层面做出研判(全球应对“黑天鹅”,企业该如何调整步伐?),并对大健康行业整体政策及发展趋势进行了研判(1.新冠疫情下,谈谈公立医疗机构体制机制改革;2.中国医疗凭什么有底气,为数十亿抗疫费用买单;3.战疫:中国医保支付制度改革都经历了什么;4.抗疫、复产两不误,开发区如何构建区域医疗服务体系;5.筑建防疫基石——探索公立医疗机构新的组织变革之道;6.“两票制”和“4+7”对公立医疗服务机构带来了什么影响?)。