Copyright © 1992-2020 ADFAITH GROUP INC.   正略钧策集团股份有限公司    备案号:京ICP备07003398号-2 

正略观点

 

原创文章

新闻资讯

正略书院

正略管理评论

正略咨询

疫情之后,我国医疗卫生体制改革的变化趋势

浏览量
【摘要】:
自2009年公布《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号),我国新一轮医药卫生体制改革(新医改)拉开了序幕。新医改迄今已经整整十个年头了。而2020年突发的新冠肺炎疫情作为新中国成立以来,传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件,不仅给我国医疗卫生领域发展带来巨大挑战,也给后续医疗卫生政策、体制机制改革带来了启示。

疫情之后,我国医疗卫生体制改革的变化趋势

 

自2009年公布《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号),我国新一轮医药卫生体制改革(新医改)拉开了序幕。新医改迄今已经整整十个年头了。而2020年突发的新冠肺炎疫情作为新中国成立以来,传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件,不仅给我国医疗卫生领域发展带来巨大挑战,也给后续医疗卫生政策、体制机制改革带来了启示。

 

一、疫情暴露的问题

 

从防控成效来看,面对疫情这只突如其来的“黑天鹅”,我国医疗卫生领域经受住了疫情的全方位检验,不过也暴露出不少短板,使很多早已存在的问题急需提上议程去解决。

 

1、公共卫生管理体系不完善

 

我国现代公共卫生体系虽然由政府主导,但是带有明显“运动式”色彩。2003年非典疫情爆发后,中央决策层对构建现代公共卫生系统高度关注,数百亿预算资金先后投入到公共卫生领域,到2007年,国内各级疾控中心数量达到了3585个,全职人员接近20万人。全国31个省市自治区,98%以上的市和94%以上的县都建立了卫生监督机构,卫生监督人员近10万人[1]。这段以“非典”惨痛教训为代价换来的改革,确实在一定时期发挥了积极作用。

 

但今年新冠肺炎疫情的爆发,还是将中国疾控中心推上了舆论的风口浪尖。问题就在于虽然一段时间内在决策层重视下有各种资源的积累,但中国疾控中心地位没有提高,依旧是“干活”的行政事业单位,没有决策权,在应对疫情过程中只能充当行政命令的配角。运动式的改革也导致我国现代公共卫生体系缺乏法律保障等顶层设计。

 

目前,我国尚未出台专门的卫生法,只有以公共卫生与医政管理为主的单个法律法规构成的卫生法体系[2]。虽然国家现在有传染病防治的相关机构,但从社会系统治理角度来看,中国各个城市目前都还缺少一套完善的公共卫生体系、传染病防范体系、ICU重症隔离资源管理体系。以至于突发疫情发生时,因为基础设施(比如空调、排污等)不完备没有办法控制传染,进而导致其无法收治传染病人。

 

2、存在“重医轻防”观念

 

近些年,不管是政府还是民众都普遍存在“重医轻防”的观念,这也导致了这次疫情影响扩大。从政府层面看,在2009年全国疾控系统接近完成之时,另一件大事“新医改”也开始启动,其核心是解决基本医疗服务的公平性,加强医疗体系建设。而在资源分配问题上,政府在两者中选择把有限的资源更多的投入到医疗上,因此在新医改的“四梁八柱”建设中,各项改革得到了较好的发展,唯独忽略了公共卫生这根梁的重点建设。因为对于各级政府而言,投资数、医院数、治疗数是可以量化考核的政绩指标,最能反映改革成效;而前端的卫生预防环节绩效指标难以量化,成效越好,反而越太平无事。所以近些年公共卫生支出占医疗卫生总支出比例连年下降,公共卫生职能进一步弱化[3]。

 

可以看到2014年到2019年这五年间的中央财政投入经费持续下降,2014年国家“公共卫生专项任务经费”的项目拨款为5.29亿,2019年,该项预算下降到4.5亿,同比下降14.9%。而疾控中心数量几乎稳定不变,表明每家机构的经费预算和人员待遇不甚乐观。

 

同样2019年国家卫健委公布的预算也显示,全年投入到公共卫生宣传上的财政资金仅有700万元。而2014年财政对公立医院的财政拨款为36.19亿,到2019年,这一预算增加到50.23亿,同比增长38.8%。

 

从民众层面来看,因为相关法律法规的缺失与政府公共卫生宣传力度的减弱,民众对于基本防疫知识缺少了解,部分民众对政府防疫举措配合度不高。就像食用野生动物的习惯,在非典疫情后,沉寂一段时间又死灰复燃;在疫情攻坚期间,随意外出、外出不戴口罩,人员聚集等现象也时有发生。

 

3、医疗卫生人员队伍不足

 

此次疫情,医疗卫生人员又一次受到社会的关注,并得到了大家的认可和尊重。但也再次暴露医疗卫生机构人员严重不足这一事实,尤其是在基层,人员更是紧缺。从公共卫生领域来看,我国疾控人员数、疾控人员占医疗卫生人员比重、每万人疾控人员数等指标均处于持续下滑状态。

 

目前,国内疾控人员不到19万人,比“非典”时期下降2万多人,跌幅超过10%。

 

与其他国家比,我国每万人疾控中心人数仅为1.35人,低于国家编委规定的1.75人核定值,更远低于美国的9.3人和俄罗斯的13.8人[4]。

 

更严重的是,兜底的“三级医疗预防保健网”基本不复存在,取而代之的是“三级医疗卫生服务网”,淡化了其预防保健职能。如重建该网络,据估算,需按3-6人/万人作为配置标准。这样一来,全国基层需要42-84万人从事疾病预防控制,才能实现全覆盖。从医疗领域来看,医院的医生和护士也普遍缺员,一般医院里医护人员有三分之一是编外人员。

 

据卫生部2018年统计公报,全国执业(助理)医师360.7万人,每千人口执业(含助理)医师2.59人。注册护士409.9万人,每千人口注册护士2.94人;在卫生技术人员学历机构占比中,本科及以上只占34.6%。而且我国目前临床医护人员的配备比例,即病床与护士的比例(床护比),一直按照1978年文件要求的标准执行,即1:0.4的标准配置,平均1个护士看管2.5张床位,所以这些情况导致一旦爆发公共卫生危机,人手就捉襟见肘。

 

4、医疗卫生人才教育跟不上

 

医疗和卫生领域的人手不足问题和现阶段人才教育跟不上密不可分,从公共卫生人才教育来看,我国高等教育3000多所大专院校的学科设置中,设有公共卫生与预防医学专业或设有公共卫生学院的仅有80余家[5],而这些学校往往重预防、轻应急。且这些公卫领域的高校教师也缺乏研究和应对突发重大公共卫生事件的实践经历,平时与临床医生也少有合作。

 

从医疗人才教育来看,我国多数医学院校公卫人才与医疗人才的培养相对独立,医学教育中临床医学和预防医学的教学交叉较少,虽然医院经常高负荷工作,医务人员临床技能反复锤炼,但在公共卫生、传染病、全科医学等方面缺乏系统教育与实践。此外,在基础医学、临床医学、公共卫生、药学等方面的协作研究机制还有待完善,与互联网、大数据、人工智能、信息科学等非医学学科的交叉融合就更显不足。

 

5、医疗基建不足

 

新冠病毒的袭击,让武汉的医疗卫生系统遭遇了接近崩溃的压力,需要全国支援。武汉是省会城市尚且如此,谈何其他三四五线城市和广大农村的基层医疗卫生机构。

 

现在的情况是,医疗设备投入需要医院自行解决,昂贵的大型医疗设备需要审批,很多医院财务困难、没钱,医保基金如履薄冰。我国现有的医疗与公共卫生系统,除了几个医疗设施比较发达的大城市以外,整体上普遍存在各种医疗设施还不够健全的情况。

 

可以看到2018年,中国公共卫生领域的财政支出1.6万亿元,仅占GDP的1.7%,公共卫生投资明显不足。所以目前许多大城市三甲医院数量配置都不到位,中等城市、小城市各级医疗机构的配置不充足、不合理、不平衡。疫情期间,不仅武汉在加紧建设雷神山医院、火神山医院、方舱医院等设施,湖南、山东、河南、福建、广东、江苏、广西、黑龙江、山西、贵州、天津等多地,也修建了自己的“小汤山”医院。

 

这个过程中展现了一个又一个中国速度,但是我们在感慨“基建狂魔”的建造能力的时候,也忍不住发问:为何不提前做好“传染病集中收治”的医院建设工作,而是要临时抱佛脚?

 

作为世界上最大的发展中国家,我们拥有广阔的疆域和超大规模的人口基数,我们建立了便捷的交通系统,将各个地区人们联系在一起。不能忽视的是,人口流动性的增强也必然为区域性传染疾病的爆发带来防控难题。我们应当将这场疫情看作是对未来中国医疗卫生领域改革的“摸底考试”。那么针对这次疫情暴露出的诸多问题,我国政府该采取怎样的行动?我国医疗卫生政策、体制机制变化的趋势是什么呢?

 

针对以上种种问题,疫情尚未结束,国家已陆续出台一系列政策文件,并逐步展开行动。目前国际疫情形势有很大的不确定性,外部宏观分析难免受到局限,但我国的医疗改革总方向和实施基调并不会发生太大变化,正略咨询就疫情后我国医疗卫生政策和体制机制的一些变化趋势进行梳理和分析,抛砖引玉,希望能提供给改革操盘者和从业者一些有益参考。

 

二、变化趋势

 

1、加强公卫人才队伍建设

 

疫情后,我国率先发声的是人才教育系统,这更是凸显了我国医疗卫生队伍人才紧缺的严峻性。在2月28日举行的国务院新闻发布会上,教育部提出将在高等人才教育和就业指导上采取措施,一是专升本计划扩增,侧重在预防医学;二是公卫专业研究生将迎来扩增;三是引导毕业生在基层、公卫、养老领域就业[6]。

 

全国各地政府也纷纷出台加强公卫人才队伍建设的硬核措施。如4月1日,广东省率先发布公告指出,要按照常住人口万分之1.75的比例核定全省疾控系统编制总量,各级疾控中心专业技术人员占比不低于岗位总额的85%,其中卫生技术人员不低于70%。之后4月7日,在上海市公共卫生建设大会上,上海市委书记李强也表示要加强公共卫生学科人才队伍建设,重点是加强公共卫生与临床学科融合,打造一批具有国际竞争力的重点学科群;科学核定疾控和社区卫生机构人员编制,稳步提高人员薪酬水平;拓展人才职业发展空间,提高队伍凝聚力和吸引力。

 

从这些政策可以预见,疫后公卫人才将迎来黄金时代,一系列关于公卫人才队伍建设的政策将出台。

 

2、健全公共卫生应急管理体系

 

3月1日,习近平总书记在《求是》杂志发表重要文章《全面提高依法防控依法治理能力,健全国家公共卫生应急管理体系》。文章提到坚决贯彻预防为主的卫生与健康工作方针,坚持常备不懈,将预防关口前移,避免小病酿成大疫。要健全公共卫生服务体系。加强公共卫生队伍建设。持续加强全科医生培养、分级诊疗等制度建设。强化风险意识,完善公共卫生重大风险研判、评估、决策、防控协同机制。之后《求是》再度发文,提到了落实习近平总书记和党中央重要部署的着手方向,这也预示了未来我国医疗卫生体制改革的一些变化趋势。

 

(1)强化两个建设
 

1)加强公共卫生法律法规和预案建设。

这是我国医疗卫生体系建设一个重要趋势。从法律法规角度来看,我国卫生健康领域首部基础性、综合性的法律《基本医疗卫生与健康促进法》就将于今年6月1日起实施。之后还会陆续推动修订《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规。

 

从预案建设角度来看,习近平总书记在文章中也指出会继续健全突发急性传染病大流行应对预案体系,完善应急物资储备与保障、生产生活生命线保障、科研攻关等关键点一系列专项子预案。

 

2)加强重大疫情应急指挥机制建设。

疫情后,多个官媒提到了疫情应急指挥机制建设,里面提到未来的发展趋势应该是在党的集中统一领导下,探索建立各级党委政府应急管理委员会模式,提升其办事机构在议事协调工作中的权威性和话语权,真正发挥运转“神经中枢”作用,统筹协调疫情救治和社会防控工作[7]。

 

(2)突出两项重点任务

 

1)改革完善疾病预防控制体系。

《求是》中提到落实习近平总书记的重要部署,要强化各级疾控机构的信息收集、分析、利用能力;加强疾控机构实验室能力建设,发挥国家和省级实验室检验“一锤定音”的重要作用;健全完善公共卫生培养、准入、使用、待遇保障、考核评价和激励机制等方面的政策。

 

在发文后,国家卫生健康委于2020年4月25日就发布了《关于设置国家重大公共卫生事件医学中心的通知》,决定在现有国家医学中心规划的基础上,以华中科技大学同济医学院附属同济医院为主体设置国家重大公共卫生事件医学中心,以期提高新发突发传染病处置能力,强化科研攻关力量,培养骨干人才梯队,全面提升我国重大公共卫生事件应对能力。

 

正略咨询认为未来一批集预防、预警、救治、管理、教学、研究等一体化医学中心有望出炉。 

 

2)强化重大疫情救治体系。

加强公共卫生医疗体系建设,持续加强分级诊疗等制度建设,完善基层医疗卫生机构运行机制,近些年来这些都是我国医改的热门话题。新冠肺炎让我们再次看到了这些问题的重要性,未来我国将继续在这些方面投入资源。
 

在设置国家重大公共卫生事件医学中心后,国家卫生健康委办公厅于2020年5月8日再次发布《关于加快推进国家医学中心和国家区域医疗中心设置工作的通知》,希望打造医学高地,提升整体和区域医疗服务能力,减少患者跨区域就医,助力分级诊疗制度建设。

 

3、医疗保障制度改革

 

3月5日中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,这是医疗保障领域首个中央层级的整体改革文件,这份文件将对后续医疗卫生体制改革产生深远影响,里面重点提到了两点来解决疫情下存在的一些问题。

 

(1)统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用。

 

《意见》要求,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。这也是此次疫情暴露出来的最大问题,所以不难看出今后医疗保险基金将向公共卫生领域倾斜,这也有利于预防保健和健康管理的发展,促进健康保险的发展,推动健康中国2030目标的实现。

 

(2)完善重大疫情医疗救治费用保障机制。

 

《意见》指出,健全重大疫情医疗救治医保支付政策,在突发疫情等紧急情况时,先救治、后收费,确保患者不因费用问题影响就医。

 

当公共卫生应急事件发生后,政府投入的医保基金如何发挥作用,在什么情况下可以支付医药费用,这都需要具体明确,《意见》的出台恰好弥补了以往医保制度设计中的缺陷。

 

进一步提升了医疗服务体系应对重大公共卫生事件的能力,使医疗机构在未来可以高效率、高水平开展医疗救治工作。

 

4、加强临床研究管理

 

疫情下国内掀起了疯狂的“找药”行动,截至4月3日,在中国临床试验注册中心展开的相关新冠肺炎的研究达535项,其中上市后药物有63个临床试验在进行。

 

事实上,国家药监部门批准的只有10款药物,包括新药瑞德西韦。对于这些数量庞大的“科研行动”,4月3日,国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制科研攻关组发布了一则通知:关于抓好《关于规范医疗机构开展新型冠状病毒肺炎药物治疗临床研究的通知》落实工作的函,要求已经开展(首例受试者已入组)但尚未完成的临床研究,医疗机构应当自本文发布之日起3个工作日完成立项、登记并上传信息等工作。逾期未完成的医疗机构,不得继续开展临床研究工作。

 

随后在4月7日,国家药监局、国家卫生健康委再次发布关于发布药物临床试验质量管理规范的公告。从这两次发文,我们可以看到未来政府将继续深化药品审评审批制度改革,鼓励创新,进一步推动我国药物临床试验规范研究和提升质量。
 

5、提高医疗废物处理能力

 

疫情中也暴露了我国医疗机构废弃物处置能力水平存在一些不足,主要表现在:医疗废物集中处置能力不能满足需求,输液瓶(袋)管理存在困难,医疗机构处置医疗废物的费用负担重,部门间的综合监管还有一定难度等。

 

因此卫健委同生态环境部等10部门多次研究完善,制定了《医疗机构废弃物综合治理工作方案》,方案重点强调了五个内容:

 

一是加强废弃物的分类及源头管理;二是解决医疗废物集中处置设施不足的问题;三是解决输液瓶(袋)回收利用的问题;四是开展多部门专项整治,五是完善相关保障措施和工作机制。

 

根据上述第二点,国家发展改革委、国家卫生健康委、生态环境部很快又发布了《医疗废物集中处置设施能力建设实施方案》。《方案》要求,争取1-2年内尽快实现大城市、特大城市具备充足应急处理能力;每个地级以上城市至少建成1个符合运行要求的医疗废物集中处置设施;每个县(市)都建成医疗废物收集转运处置体系,实现县级以上医疗废物全收集、全处理,并逐步覆盖到建制镇,争取农村地区医疗废物得到规范处置。

 

这次卫健委连续会同多部门在医疗废物综合治理领域发文,使我们不难相信未来更多针对医疗废弃物治理的方案行将出炉。

 

6、促进“互联网+”医疗发展
 

新冠肺炎疫情发生以来,国家卫健委印发了《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》《关于在国家远程医疗与互联网医学中心开展新冠肺炎重症危重症患者国家级远程会诊工作的通知》《关于开展线上服务进一步加强湖北疫情防控工作的通知》等文件,同时也联合国家医保局印发了《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》,在疫情期间,卫健委利用互联网突破时空的便捷特点为疫区群众提供了疫情风险评估、线上诊疗、药品配送等服务,获得了较好的反响。
 

因此国家卫健委规划司司长毛群安也在国务院联防联控机制权威发布会上提到卫健委之后会对疫情期间的“互联网+”服务和制度进一步总结完善,将好的做法、好的政策固化下来,推动“互联网+医疗健康”服务向纵深发展。这也将是疫情后我国医疗卫生政策变化的一个趋势。

 

三、总结
 

新冠肺炎疫情牵动万民之心、影响全球发展态势。虽然我们在党中央领导下,打赢了这场防疫保卫战,但是我们也看到这样一个公共卫生事件给我们带来多么巨大的损失,给我国经济、政治等方面后续发展带来的影响有多深远。

 

我们应当看到在这个世纪开头的二十年里,我们国家经受了非典、新冠肺炎这两次重大公共卫生事件,很多之前犯过的错误还是重复在出现,很多提过的改革仍然还是以运动式的发展。很难保证在生物科技高速发展、地域联系日益紧密、但国际冲突摩擦不断的未来,下一场疫情永远不会来。

 

从辩证法的角度来看,事物的发展总是呈迂回曲折,螺旋式上升的前进运动。

 

但痛定思痛的我们应当继续加大对医疗和公共卫生领域的投资,在2009年医改的基础上着力于革新医保制度、优化医院公卫系统、提升医疗卫生人员待遇、创新医疗工具、改进医学卫生教育、健全医疗卫生法规、改善舆论环境,将好的东西真正以体系化落实下来。